Mudanças na Amafresp: confira entrevista de Renato Chan sobre as propostas para 2020

Em outubro e novembro, o Diretor da Amafresp, Renato Chan, percorreu as regionais da Afresp para apresentar a proposta de mudanças no modelo assistencial do plano em 2020.

Para que essa proposta pudesse chegar ao maior número possível de filiados da Amafresp, Chan também gravou vídeos da apresentação no mês dezembro, disponibilizados no site da Amafresp e também em nossa página oficial do Facebook.

Fazer com que os filiados conheçam a proposta de mudanças e que, consequentemente, haja debate sobre as alterações é o objetivo da diretoria da Amafresp! Por isso, hoje divulgamos uma entrevista de Chan, que explica com detalhes a necessidade de mudanças no plano e as principais mudanças propostas para 2020.

É importante reforçar que o novo modelo entrará em vigor somente após a avaliação dos filiados e a aprovação do Conselho Deliberativo, conforme previsto no regulamento da Amafresp.

Confira a seguir!

Entrevista com Renato Chan – Diretor da Amafresp

CENÁRIO AMAFRESP

Quais os motivos do aumento no valor da cota nesses últimos meses?

O valor da cota é definido por meio do rateio das despesas da Amafresp entre todos os beneficiários. Apesar do número de vidas no plano estar subindo, o valor das despesas assistenciais está subindo em velocidade maior ainda, principalmente as internações. Particularmente nesses últimos meses, tivemos um aumento no número de internações de mais de 10% em relação ao ano passado. Estamos renegociando diversos contratos com nossos principais hospitais e isso permitiu a diminuição do nosso custo médio por internação, mas o aumento expressivo do número de internados fez com que este trabalho de renegociação não surtisse os efeitos que desejávamos. Nos últimos meses, o patamar da cota real estabilizou acima de R$ 600 e não temos perspectivas de diminuição desse valor, pelo contrário, a previsão da cota de dezembro é de R$ 630.

Por que a AMAFRESP precisa mudar?

O mundo da saúde é dinâmico, nossos concorrentes mudam com produtos mais baratos e mais simples, surgem novas tecnologias e tratamentos caríssimos, além disso, fomos prejudicados pela perda de 30% da nossa renda. Precisamos conciliar tudo isso para oferecer ao beneficiário um produto que caiba no seu bolso e que mantenha um padrão de qualidade a que ele está acostumado. Para conseguirmos fazer isso, estamos propondo uma mudança de cultura na forma de utilização dos serviços da Amafresp. Todo esse processo está sendo construído ouvindo os beneficiários e, minha percepção após fazer 24 apresentações regionais, é de que há resistências, medo, mas a maioria concorda com as mudanças, havendo necessidade de alguns pequenos ajustes.

Quais são as principais propostas que estão sendo discutidas no momento?

Desde o ano passado estudamos produtos e modelos de saúde no Brasil e no exterior e contamos com duas consultorias nesse processo. Estruturamos medidas de curto, médio e longo prazo. As medidas de curto prazo são basicamente a introdução de um novo modelo de coparticipação nos procedimentos ambulatoriais, franquias de internação e junta médica para os casos de alto custo em que houver divergência entre o pedido médico e nossa auditoria. As de médio prazo são a introdução do modelo de atenção primária com suas clínicas especializadas e os médicos de família, assim como o enxugamento da nossa rede e a oferta da telemedicina. As de longo prazo passam pela necessidade de aumentarmos nosso número de beneficiários do plano para estruturar a abertura de um novo produto e dessa forma, termos mais beneficiários para negociar condições comerciais melhores com nossos fornecedores.

ATENÇÃO PRIMÁRIA
O que é a atenção primária à saúde (APS)?

Atenção primária é uma proposta de modelo assistencial de saúde que busca direcionar o paciente para uma porta de entrada ao serviço médico. É o primeiro contato de alguém da área assistencial com o paciente e por isso, o objetivo é que esse contato seja feito por um médico generalista ou médico de família, evitando que o paciente vá direto para o médico especialista ou para o hospital, sem o seu conhecimento. A atenção primária permite diminuirmos o custo assistencial, pois pressupõe continuidade do cuidado do paciente em um relacionamento duradouro e de confiança com o médico. Mesmo quando parte do cuidado à saúde de uma pessoa for realizado em outros níveis de atendimento, como é o caso do encaminhamento a um especialista, o nível primário tem a incumbência de organizar, indicar, coordenar e/ou integrar esses cuidados. Implantar a APS é a grande mudança de cultura do nosso beneficiário, pois aos poucos a ideia é que ele deixe de usar as estruturas mais caras e ao mesmo tempo tenha um ganho na qualidade do atendimento médico.

O filiado será obrigado a passar pelo médico de família ou clínica de atenção primária?

Nossa proposta não é tornar obrigatória a passagem pelo médico de família ou clínica de atenção primária. Essa é uma estrutura que estamos criando para melhorar a qualidade da prestação do nosso serviço, mas não será obrigatória a sua utilização. Não forçaremos o beneficiário a abrir mão do médico de confiança dele.

O modelo de atenção primária não torna o custo maior já que vocês tornam obrigatória a passagem do beneficiário pelo clínico geral antes dele marcar a consulta com o especialista?

Reforçando, não é obrigatória a passagem pelo médico de família. Ele também não é um simples encaminhador para outros especialistas. Nos países em que a atenção primária é praticada, 80% dos casos são resolvidos nesse nível de atendimento. Em muitos casos, não há necessidade de se procurar especialistas ou hospitais e isso faz com que os custos totais sejam reduzidos.

Em caso de emergência eu preciso ir na atenção primária?

O objetivo da atenção primária não é oferecer pronto atendimento em situação de emergência. Ela certamente tem condições de atender um caso de emergência, mas acaba havendo uma limitação por conta de não ser um atendimento 24h. De qualquer maneira, como a proposta da APS é de um acompanhamento continuado, recomenda-se que o médico de família ou de referência da clínica seja comunicado ou consultado quando ocorrer esse tipo de situação.

Como será a atenção primária no interior ou nas cidades em que não existam médicos de família ou clínicas de atenção primária?

Implantação da APS é uma medida de médio prazo. A própria formação dos médicos nas últimas décadas priorizou as especialidades, assim, hoje temos uma menor quantidade de médicos com a formação de medicina de família e, por isso, estamos com dificuldades de implantar esse modelo em todas as regiões. Para resolver, estamos em tratativas com empresas para nos auxiliar na montagem dessa rede de APS.

COPARTICIPAÇÃO
Não haverá mais uma quantidade máxima de consultas e exames que poderá ser feita? Em que momento não incidirá a coparticipação?

O modelo que está sendo proposto é diferente do atual. O modelo em vigência possui uma quantidade de procedimentos isentas de coparticipação. A proposta é que tenhamos uma coparticipação única de 15% sobre o valor do atendimento prestado, desde a primeira utilização. A novidade é que a soma de todas as coparticipações estaria sujeita a um teto limitando o valor a ser pago pelo beneficiário por mês, equivalente a, no máximo, duas cotas.

Cobrar coparticipação não tira a atratividade da Amafresp frente a outros planos de saúde?

Um bom modelo de coparticipação tornará a mensalidade da Amafresp mais barata e é isso que vai tornar o nosso plano mais ou menos atrativo para o associado. Uma coparticipação de 15%, da forma como estamos propondo, representa um percentual menor do que outros planos de mercado, que chegam a cobrar até 50%. Não temos lucro como objetivo, assim, podemos cobrar um percentual menor e, da forma proposta, quem usar mais, paga mais. Com isso, estimulamos o uso racional do plano.

É possível estimar quanto o filiado vai pagar de coparticipação?

Caso o modelo proposto seja aprovado, vamos construir um simulador em que o beneficiário possa simular o valor da sua coparticipação para o procedimento que precisar realizar, no lugar que escolher ser atendido. Adicionalmente, para que ele possa saber qual seria a sua coparticipação considerando o seu gasto no ano de 2018, já liberamos um simulador que está disponível na área restrita do site da Amafresp.

Hoje a coparticipação demora muito para chegar. Esse processo vai ser mais ágil? Como será a cobrança?

Muitas vezes há a demora no envio da conta do prestador médico e isso acaba atrasando a cobrança do associado, mas estamos trabalhando em um modelo onde cobrança da coparticipação do associado ocorra no mês seguinte ao do recebimento da conta pela Amafresp e o valor também possa ser enviado previamente através de SMS.

Nas redes sociais, algumas pessoas comentaram que a Amafresp está obrigando o beneficiário a passar pelo médico de família para não pagar a coparticipação e por isso, eles teriam que trocar o médico que já estão acostumados a ir. Isso é verdade?

Não. Independentemente de haver ou não um programa de atenção primária, o que se propõe é a mudança da coparticipação para 15% do valor do serviço que for utilizado. Para que as pessoas tenham a oportunidade de experimentar o serviço de atenção primária, propusemos isentar a coparticipação em tudo aquilo que for gerado neste tipo de atendimento, mas usar ou não a atenção primária é uma escolha do usuário. Para aqueles que não quiserem usar, não há problema algum, apenas cairão no modelo geral que é o de cobrança da coparticipação de 15%.

FRANQUIA

O que é franquia?
Franquia é uma taxa que será cobrada em determinados hospitais quando houver internação. Seu valor irá variar entre 0,5 a 20 cotas. O valor será cobrado por cada internação realizada e seu valor não depende da quantidade de dias internado. O valor da franquia foi definido segundo o custo de cada hospital e ele poderá mudar ao longo do tempo de acordo com as condições comerciais praticadas pelo hospital.

Para o caso de utilização do atendimento de pronto-socorro dos hospitais Sírio Libanês, São Camilo da Pompéia, ou da Rede D’or serão cobradas franquias em vez de coparticipação.

Haverá franquia/coparticipação nas utilizações da Unimed e Rede São Francisco?

Não haverá franquia no caso de internação na rede de hospitais da Unimed ou da Rede São Francisco. Quanto à coparticipação, vale a regra geral, desta forma, será cobrada a coparticipação de 15% em qualquer procedimento ambulatorial.

Como fica o atendimento em outros estados por meio do convênio de reciprocidade?

Para atendimento do associado da Amafresp por reciprocidade, vale a regra geral de cobrança de coparticipação de 15% em qualquer procedimento ambulatorial. Nos hospitais de outros estados não há previsão de cobrança de franquia de internação.

ENXUGAMENTO DE REDE

Por que precisamos descredenciar médicos e hospitais já que não custa nada para a Amafresp tê-los na nossa rede?

Manter uma rede inflada traz dificuldades administrativas e de parceria no relacionamento com os prestadores. No aspecto administrativo, por obrigação legal da ANS, toda a rede credenciada da Amafresp deve ter seus contratos e cadastros atualizados, além disso, anualmente, há a necessidade de se rediscutir as condições comerciais com o reajuste de tabela de preços dos serviços. No aspecto de relacionamento, há dificuldade de aprofundamento de parcerias com os prestadores para que possamos conhecer a conduta e a qualidade do serviço e muitas vezes isso acaba acarretando em gastos que poderiam ser evitados e em atuações que são veementemente desaprovadas pela Amafresp. Além disso, uma rede inflada gera uma relevante quantidade de prestadores sem movimentação, que por muitas vezes acabam desconhecendo os nossos processos – produzindo desconfortos aos nossos beneficiários, como os comuns casos de prestadores informarem, por equívoco e desconhecimento em relação à Amafresp, que não prestam serviços e não atendem o nosso plano, mesmo que formalmente o façam.

TAXA DE ADMINISTRAÇÃO
O que é a taxa de administração que a Amafresp paga para a Afresp?

A taxa de administração contempla duas modalidades de classificação de contas. As contas de despesas diretas da Amafresp, que englobam todas as suas despesas de funcionamento operacional tais como funcionários próprios da Amafresp, ferramentas de informática, auditoria, jurídico, consultorias, etc. Já as contas indiretas são aquelas resultantes de serviços da Afresp que são utilizados pela Amafresp em conjunto com outras diretorias, desta forma, são despesas que são rateadas com outros departamentos de acordo com a sua proporção de uso. Entram nesta categoria despesas com folha de pagamento de colaboradores das regionais, diretoria de TI, financeiro, comunicação, despesas de infraestrutura, aluguel, etc. Despesas como jogos esportivos, festas e manutenção de centro de convivência não entram no rateio da Amafresp por estarem diretamente alocadas no centro de custos das respectivas diretorias.

O cálculo da taxa de administração é feito mensalmente aplicando-se a alíquota de 7% sobre o total do custo assistencial da Amafresp. Por ser um cálculo baseado em estimativa, no ano seguinte ao do pagamento da taxa há um cruzamento de contas entre o valor efetivamente pago e o balanço contábil do respectivo ano para que os ajustes sejam realizados, isto é, em caso de pagamento maior, a Amafresp recebe de volta o valor excedente da Afresp, caso contrário, a Amafresp completa o valor faltante.
Neste ano de 2019, por exemplo, a Afresp devolveu para a Amafresp R$ 2,3 milhões referentes ao que pagamos a mais a título de taxa de administração.

GERAL
Abrir um produto de qualidade inferior ou ter um produto para a capital e outro para o interior não seria uma alternativa para atender quem queira pagar por um plano mais barato?

Em anos anteriores foram realizados dois estudos da carteira de beneficiários da Amafresp que não recomendavam a divisão das 20 mil vidas em produtos diferentes, já que isso traria um aumento do risco atuarial. O que seria este risco atuarial? Esse risco está relacionado com a capacidade dos integrantes do produto em ratear os casos excepcionais de altíssimo custo. A cota oscilaria menos ao dividirmos este custo entre 20 mil vidas. Em produtos com uma quantidade de vidas menor, seria preciso um fundo de reserva financeira maior para arcar com os casos eventuais de alto custo. De qualquer maneira, o estudo atuarial será atualizado para avaliação do atual grau de risco com um novo produto da Amafresp.

Dar desconto na mensalidade para quem usa menos também não seria uma alternativa?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) proíbe a cobrança de mensalidade do usuário vinculando esse valor com o grau de risco que ele representa para o plano.

Tirar os hospitais mais caros da nossa rede, como o Sírio Libanês, não traria economia para o nosso plano?

A Amafresp é um plano associativo que visa conciliar os desejos de diversos segmentos entre seus usuários: novos/idosos e os usuários da capital/interior. As propostas que estão sendo apresentadas visam baixar o valor da cota como um todo e as franquias tornarão mais racional o ato da internação, desta forma, esperamos baratear a cota sem necessidade de descredenciar os grandes hospitais de São Paulo.

Para que os associados possam se acostumar com essas mudanças, não seria interessante ter um tempo de transição?

O que está sendo discutido até o momento são propostas estruturantes de curto, médio e longo prazo. A Diretoria Executiva em conjunto com o Conselho Deliberativo defende um amplo debate sobre este modelo para que as alterações estejam bem amadurecidas entre os associados. Pensar em um modelo de transição nos obrigará a fazer novas mudanças em um curto período de tempo e também prolongará a angústia do associado, pois, caso ocorresse, exigiria mais tempo para que essas medidas surtissem efeito.