Coberturas

A coparticipação funciona como um fator moderador, pois pressupõe que cada pessoa contribua com uma pequena parte do custo do atendimento recebido, seja uma consulta, um exame ou uma terapia. Isso faz com que o uso do sistema de saúde seja mais consciente.

Com as alterações, em contrapartida à redução das quantidades sem coparticipação, foi reduzido o percentual de coparticipação e estabelecido um teto mensal. As mudanças pretendem ser mais justas para quem tem doenças crônicas e não privilegiam e nem oneram nenhuma faixa etária.

• Não houve alterações na coparticipação de consultas e exames realizados durante internação.
• Consultas e exames realizados por solicitação da Dra. Ama não serão considerados para efeito de coparticipação.
• Procedimentos de radioterapia, hemodiálise e quimioterapias intravenosas, intra-arteriais e intratecais não terão coparticipação.

Teto de coparticipação

• Teto de 3,5 cotas/mês somando consultas, exames e terapias

Esse teto preserva e consagra o mutualismo na medida em que os doentes crônicos, que são os que utilizam o plano de saúde de forma mais intensiva, não sejam onerados de forma excessiva.

Coparticipação de exames médicos e terapias

Exames

• Laboratoriais: coparticipação de 30% do valor a partir do 37º exame laboratorial por filiado/ano

• Imagem: coparticipação de 30% do valor a partir do 16º exame de imagem por filiado/ano

• Outros exames/procedimentos acima não especificados: coparticipação de 30% do valor a partir do 7º exame/procedimento por filiado/ano.

Apesar de na literatura médica o item chamado popularmente de check-up ser um conceito subjetivo, na maioria das vezes o número de exames contidos raramente passa de 20, longe portanto dos 36 de limite.

Os valores de coparticipação têm como base os preços de exames que a Amafresp paga para a rede credenciada, que são menores do que os valores pagos no uso particular.

Terapias

TERAPIAS	QUANTIDADE DE SESSÕES POR FILIADO/ANO	COPARTICIPAÇÃO
Fonoaudiologia
Acupuntura
Fisioterapia, incluindo pilates para problemas de coluna
Reeducação postural global (RPG)
Hidroterapia
Terapia Ocupacional
Consulta e sessão com nutricionista
Psicologia
	Total de 60 sessões	30% do valor a partir da 61ª sessão

• Embora tenha ocorrido uma redução da quantidade das terapias, o percentual de coparticipação foi reduzido.
• Terapias, exames e consultas, realizadas no mês, somam-se para efeito de cálculo do teto de coparticipação.
• Os valores de coparticipação têm como base os preços de terapias que a Amafresp paga a rede credenciada, que são menores do que os valores pagos no uso particular.

Coparticipação em internação domiciliar em contrariedade à Tabela NEAD

• 50% de coparticipação, caso haja imposição de cobertura diferente do parecer técnico resultante da Tabela NEAD

Tabela NEAD – Tabela de Implementação para Planejamento de Atenção Domiciliar

A Tabela NEAD avalia o quadro clínico a partir de critérios técnicos claros, priorizando sempre as condições de saúde em casa e a necessidade de atendimento.

Coparticipação em internação domiciliar ou hospital de retaguarda sem justificativa médica

• 2 cotas por dia extra, até o limite de 20 cotas, caso haja continuidade da internação mesmo após a alta médica

Coparticipação em internação hospitalar sem justificativa médica

• 2 cotas por dia extra, até o limite de 20 cotas, caso haja continuidade da internação mesmo após a alta médica

A aplicação dessas coparticipações tem como objetivo prevalecer o parecer técnico da área médica, evitando os riscos decorrentes de uma internação desnecessária e impedindo que a manutenção da internação por motivos não médicos onere os demais usuários do plano.

Coparticipação de Hospital/dia em psiquiatria

LIMITE	COPARTICIPAÇÃO
30 dias	30%

Coparticipação de internação por natureza psiquiátrica e tratamentos de dependência química e/ou alcoolismo

LIMITE	COPARTICIPAÇÃO
30 dias	30%

Prevalecem a uniformização da política de coparticipação da Amafresp.

Direcionamento para a rede de hospitais fidelizados -> A franquia para utilização de hospitais é um fator moderador regulamentado pela ANS e previsto no Regulamento Amafresp que tem como objetivo direcionar os pacientes para os hospitais que possuem melhores parcerias com a Amafresp (hospitais fidelizados). Ao priorizar o atendimento nos seis hospitais fidelizados, a Amafresp consegue estabelecer relações mais próximas e favoráveis com esses hospitais, tais como, descontos em procedimentos, melhores prazos de pagamento e atendimento de alta qualidade e com melhores resultados clínicos.

ANTES DE 4 DE MAIO DE 2023

• Utilização de Pronto Socorro – Franquia correspondente ao valor de 2 cotas por atendimento no Hospital Sírio Libanês.
• Utilização de Internação – Franquia de 20 cotas no Hospital Sírio Libanês
• Franquia em procedimentos com valores acima da tabela Amafresp – Os valores de procedimentos ambulatoriais nos hospitais credenciados da Amafresp acima da tabela são pagos pela Amafresp e repassados aos filiados.

DEPOIS DE 4 DE MAIO DE 2023

• Atendimento em Pronto Socorro – apenas para o PS do Hospital Sírio Libanês (Sociedade Beneficente de Senhoras) – franquia correspondente ao valor de até 3 cotas por atendimento.
• Internação Hospitalar – Franquia por internação nos seguintes hospitais:

Hospitais	Cotas
Sociedade Beneficente de Senhoras – Hospital Sírio Libanês	30
Hospital BP Mirante	10
Hospital das Clínicas	10
Hospital Infantil Sabará	10
Hospital do Câncer “Fundação Antonio Prudente” – AC Camargo	10
Hospital Edmundo Vasconcelos	10
AACD Ibirapuera	10
Incor	10

Nos casos em que o custo total da utilização de pronto socorro ou da internação, for inferior ao dobro dos valores da franquia, a franquia corresponderá a 50% do custo total do atendimento. Nos casos em que o custo total for superior ao dobro das franquias estabelecidas, o filiado arcará com o valor integral das franquias.

Nas internações em que houver cobrança de franquia, se após a primeira alta hospitalar com franquia, o paciente necessitar de reinternação pela mesma patologia e/ou diagnóstico em um período de 10 dias, não haverá cobrança de nova franquia.

O Atendimento em Pronto Socorro que gerar internação será considerada a franquia somente da internação.

O valor unitário da cota estabelecida terá como referência o valor da cota na data inicial do atendimento, conforme Regulamento disponível na área restrita do filiado (clique aqui).