Aumento significativo da utilização eleva o valor da cota em dez/22 jan/23

Esse aumento está fortemente apoiado em cinco fatos ocorridos nesse período:

1. Aumento da inflação médica (VCMH);
2. Recomposição do quadro de médicos auditores que eliminou a fila de solicitações de cirurgias eletivas;
3. Ocorrência de uma internação de alto custo no valor total de R$ 2,3 milhões;
4. Aumento da inadimplência no período;
5. Aumento da frequência de utilização e valores em geral na Amafresp.

AUMENTO DA INFLAÇÃO MÉDICA

É importante esclarecer que o impacto da inflação médica nos planos de saúde não é exclusividade da Amafresp. Veja abaixo (*) o conceito e como é calculada o VCHM – Variação dos Custos Médico-Hospitalares (inflação médica).

A ANS divulgou informações em dezembro de 2022, apuradas até setembro do mesmo ano, apontando que os planos de saúde registraram um resultado líquido negativo de R$ 2,5 bilhões, sendo que entre julho e setembro os planos médico-hospitalares tiveram um prejuízo operacional de R$ 5,5 bilhões, acumulando o sexto semestre consecutivo com resultados negativos, chegando a um nível de sinistralidade de 90,3%, número que indica que cerca de 90% da receita dos planos de saúde é gasta com assistência à saúde.

Da mesma forma, a FenaSaúde – Federação Nacional de Saúde Suplementar – demonstra preocupação com a realidade do setor, pois o resultado apresentado mostra o que já vem sendo motivo de alerta há algum tempo, que desde a pandemia tem ocorrido uma alta expressiva dos custos assistenciais e os fatores preponderantes que explicam essa alta são o aumento da procura por serviços médico-hospitalares e a elevação dos custos de insumos médicos.

Independente dos números do setor, a Amafresp manteve o valor médio da cota real durante o ano de 2022 em R$ 626,93. Em 2021, esse valor médio foi de R$ 581,94, o que representa cerca de 7% de aumento para este ano de 2022. Se comparado o valor médio da cota real de 2022 com o de 2019, já que o comportamento de 2020, auge da pandemia, não pode ser considerado como parâmetro pelo adiamento de quase todos os procedimentos eletivos, o aumento é cerca de 8%.

Para se ter uma ideia do melhor resultado da Amafresp em relação ao setor como um todo, a inflação médica para a Amafresp esteve bem abaixo do índice de 49,5% do VCMH que o mercado de saúde suplementar apresentou nos últimos três anos.

Entretanto, os bons resultados obtidos nos reajustes contratuais anuais com a rede credenciada até 2021, não puderam se repetir em 2022, em função da recomposição de perdas relacionadas à pandemia que o mercado vem impondo. Apesar disso, continuamos buscando boas negociações e intensificamos ainda mais o rigor das auditorias médicas e de enfermagem nas autorizações de procedimentos, exames, terapias, materiais e medicamentos.

* Conceito e cálculo do VCMH

• Para entendermos isso, é necessário compreendermos o conceito de que o valor do dinheiro se altera ao longo do tempo. Da mesma forma que o IPCA busca refletir o aumento generalizado dos preços para a população, a Variação do Custo Médico Hospitalar (VCMH) indica o aumento dos custos assistenciais do setor de saúde suplementar. Por exemplo, o VCMH cresceu 49,5% nos últimos três anos e o IPCA alcançou 23,4%, levando o setor a margens negativas.

• O custo médico-hospitalar resulta do produto da frequência de utilização pelo preço médio dos serviços de saúde. A variação do custo ou a Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), também conhecida como “inflação médica”, é a soma das variações dos preços e das frequências de utilização, mas, é afetada também pelos efeitos cruzados.  Resulta, portanto, maior do que a soma das variações dos preços e das variações das quantidades.  Dessa forma, se em um determinado período a frequência de utilização e o preço médio aumentam, o custo apresenta uma variação maior do que a soma das variações isoladas de cada um desses fatores.

ELIMINAÇÃO DA FILA DE SOLICITAÇÕES

A Amafresp em agosto e setembro de 2022 perdeu duas médicas auditoras o que provocou um acúmulo de solicitações em análise, somente resolvido com a recontratação de profissionais em final de setembro e outubro. É importante frisar que apesar do acúmulo em nenhum caso a Amafresp deixou de obedecer aos prazos da autorização estabelecidos pela ANS.

Com a situação normalizada, ou seja, com a transformação da fila de solicitações em internações, exames, terapias e cirurgias autorizadas, o consequente faturamento dos procedimentos pela rede credenciada majorou as cotas de dezembro de 2022 e janeiro de 2023.

Esse pico que ocorreu nesses dois meses tende a se achatar nos meses de fevereiro e seguintes de 2023, considerando a normalidade do uso, ou seja, se nenhum caso excepcional ocorrer.

INTERNAÇÃO DE ALTO CUSTO

Houve uma internação complexa atípica no final do ano de 2022, que isoladamente representou R$ 66,00 no valor da cota (base 35.000 cotas na Amafresp). Não fosse essa rara internação o valor da cota estaria pouco acima da média da cota de 2022.

AUMENTO DA INADIMPLÊNCIA

Ao final de 2022, apuramos um aumento da inadimplência na Amafresp de 49% entre os estoques verificados em janeiro e dezembro, terminando o ano em R$ 5.690.609,66. Caso os inadimplentes paguem o que devem, representaria um alívio em termos nominais em cada cota de R$ 162,59.

AUMENTO DO USO E VALORES EM GERAL

Abaixo, demonstramos graficamente o comportamento dos custos assistenciais ao longo do último ano, focando no último mês de 2022 e no primeiro mês de 2023, quando os custos foram especialmente altos, detalhando aqueles que foram os principais responsáveis pela Variação dos Custos Médico-Hospitalares na Amafresp.

CUSTOS ASSISTENCIAIS

• Dezembro 22:
  • 25% acima da média do período
• Janeiro 23:
  • 16% acima da média do período

INTERNAÇÕES

• Em dezembro 2022, as internações foram responsáveis por 56% dos custos assistenciais, ocorrendo aumento de 7,83% na quantidade de internações, principalmente na quantidade de diárias de UTI (maior custo), que aumentaram 69,67%.
  • Em janeiro 2023, as internações foram responsáveis por 59% dos custos assistenciais, ocorrendo aumento de 21,34% na quantidade de internações, principalmente na quantidade de diárias de UTI (maior custo), que aumentaram 37,43%.
  • Houve uma internação prolongada e crítica no Hospital 9 de Julho cujo custo, mesmo após avaliação de auditoria de enfermagem e de auditoria médica, foi de mais de R$2.000.000,00 (dois milhões), sendo esse custo distribuído entre dezembro 22 e janeiro 23, afetando de maneira importante o valor da cota.

PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS

Em dezembro 2022 e janeiro 2023, também houve elevação dos custos assistenciais ambulatoriais, tendo como principais responsáveis os custos referentes aos tratamentos oncológicos (Quimioterapia e Radioterapia), demonstrados pelos gráficos abaixo que mostram o aumento do no. de pacientes tratados e o aumento dos custos, tanto absolutos quanto relativos.

EXAMES AMBULATORIAIS

Os exames também são fator importante na composição dos custos assistenciais.

Em dezembro 22 e janeiro 23, o custo médio com exames se manteve alto, tendência apresentada desde agosto de 2022, o que fez com que o valor da cota continuasse pressionado para cima.

TERAPIAS NÃO-MÉDICAS

Também se observa uma tendência de elevação no custo assistencial referente às terapias desde meados de 2022, culminando com um aumento expressivo em dezembro 2022 e janeiro 2023, quando ocorreu aumento da quantidade de sessões e consequente elevação dos custos.

COMPRA DE MEDICAMENTOS DIRETAMENTE PELA AMAFRESP

Entre as coberturas adicionais ao Rol da ANS proporcionadas pela AMAFRESP, está o fornecimento de alguns medicamentos de uso ambulatorial e/ou domiciliar por compra direta pela AMAFRESP, o que também contribui para a composição do custo assistencial.

Em dezembro, especialmente, o custo elevado teve forte influência da compra do medicamento SPINRAZA® (nusinersena) por força de liminar judicial, cujo custo alcançou R$ 378.798,24, o que corresponde a 45% do custo no mês.

CONCLUSÃO

Com isso, esperamos ter demonstrado o comportamento dos custos da Amafresp que afetaram o valor da cota fazendo com que chegasse aos valores de R$ 761,62 em dezembro e R$ 835,00 em janeiro.

Portanto, solicitamos a cooperação dos filiados no pagamento das inadimplências, na necessidade de uso parcimonioso e consciente da Amafresp e ressaltamos que continuaremos com o perfil de rigor no tratamento com a rede credenciada, tanto nas negociações como na auditoria médicas das solicitações de procedimentos eletivos.

Por fim, esperamos para os próximos meses resultados positivos da Dra. Ama e das mudanças decorrentes das alterações no Regulamento da Amafresp.