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Entenda como funciona o setor de Reembolso/Cobrança da Amafresp

22 set 2015 • Fabieli de Paula

O setor de Reembolso/Cobrança é responsável por acolher todas as solicitações de reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelos filiados e, de outro lado, realizar o repasse do custo ao associado ou convênio de reciprocidade de todo e qualquer procedimento realizado por meio da Amafresp, obedecendo às disposições do regulamento do plano.

 Reembolso
De acordo com o auxiliar administrativo Rodrigo Taylor, os associados solicitam o reembolso enviando os documentos necessários (conforme artigo 45°) para a sede, subsede e Regionais, pessoalmente ou por correio.

“Recepcionamos e damos entrada no processo, complementamos com algumas informações e solicitamos o parecer da gerência e diretoria. Dependendo do processo, precisamos também do parecer de nosso auditor médico. Depois reembolsamos ou enviamos a carta discriminando o motivo do indeferimento”, explica.

O filiado Amafresp pode pedir reembolso nas seguintes situações:
• Em localidade do território estadual onde inexistir entidade conveniada ou o serviço especializado necessário;
• Em qualquer localidade, pelo primeiro atendimento desde que se caracterize estado de urgência/emergência, e não haja alternativa e/ou tempo hábil de procurar entidade conveniada, exceto as despesas de traslados;
• Quando não houver, dentro da área de abrangência do plano, disponibilidade de prestador integrante da rede credenciada, seja direta ou através de parceiros.
Mais informações sobre o Reembolso estão disponíveis no regulamento da Amafresp entre os artigos 43° e 48°.

 Cobrança
O assistente administrativo Milton Ferreira da Silva explica que as tarefas relacionadas à Cobrança se resumem em: identificar, através do sistema, os procedimentos passíveis de cobrança e gerar processos administrativos para, na sequência, encaminhá-los ao filiado Amafresp e às Associações do convênio de reciprocidade, por meio de correspondência; além de prestar esclarecimentos quanto a dúvidas referentes às cobranças geradas.

Milton esclarece que essas cobranças são referentes à coparticipação e à franquia para utilização de pronto-socorro e internação no Hospital Sírio Libanês. Nos artigos 4º e 5º do regulamento Amafresp, são previstas as coparticipações e as franquias e pela Instrução Normativa IN nº 03, de 18 de julho de 2013.

Vale destacar que a coparticipação não limita qualquer utilização, ou seja, o filiado pode utilizar quantas consultas ou procedimentos médicos necessitar. No entanto, a partir de uma determinada quantidade, ele compartilha parte do custo. Veja alguns exemplos na tabela abaixo:

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Milton e Rodrigo disseram que a missão do departamento de Reembolso/Cobrança é “prestar um atendimento personalizado, seguro, rápido, responsável, com transparência e credibilidade”, finalizam.