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Entenda como funciona a Auditoria e Assessoria Médica Amafresp

30 abr 2015 • Fabieli de Paula

Auditoria médica 

A auditoria médica da Amafresp realiza análise das contas dos serviços ou procedimentos prestados pelos credenciados da rede, com a finalidade de apurar irregularidades e inconsistências nos processos de diagnósticos e tratamentos dispensados aos filiados da Amafresp. A atual equipe dessa importante área é composta pelos médicos Walter Lyrio do Valle, Jonas Brudniewsky e Pedro Hsiehsão, além da enfermeira Claudia Renata Alves. Uma equipe experiente e concisa que atende à Amafresp com seus mais de 19 mil filiados.

Conheça as modalidades:
1) Preventiva: realizada para os procedimentos que necessitam de autorização prévia, junto à central de guias. Destaque para aqueles de alto custo, principalmente com indicação de uso de materiais de implante ou para cirurgias endoscópicas (órteses, próteses e materiais especiais).
2) Operacional: ocorre por observação direta dos fatos e documentos durante e após os procedimentos. Os auditores da Amafresp realizam visitas aos pacientes internados (destaque para internações de alta complexidade e/ou de longa permanência), interagem com diversos setores da Amafresp, monitorando o histórico do paciente, suas perspectivas e necessidades, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos, e também verificando a qualidade da assistência prestada. A auditoria operacional inclui a auditoria das contas apresentadas pelos prestadores, que interfere diretamente no trabalho do setor da “análise de contas”. Neste caso, possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas, com mútua e formal concordância do prestador do serviço. Trata-se sempre de processo minucioso, no qual se verificam: diagnóstico, procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica e fornecimento pela enfermagem, taxas hospitalares, relatórios da equipe multidisciplinar, padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar, protocolos clínicos, entre outros.
3) Analítica: consiste na análise de relatórios, processos e documentos e da sua comparação com os indicadores gerenciais visando à gestão sustentável dos recursos do plano. Neste processo, os auditores da Amafresp contam com sua experiência e conhecimentos relacionados aos indicadores de saúde e administrativos. Desta forma, eles são capazes de reunir informações relacionadas ao plano de saúde, bem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde.

Assessoria Médica Amafresp
Já a assessoria médica da Amafresp tem como missão fornecer suporte técnico para a tomada de decisões, sejam elas operacionais ou estratégicas. O médico Walter Lyrio do Valle, além de auditor, também é assessor médico da Amafresp.

Segundo Dr. Walter, a Assessoria Médica tem relacionamento direto com praticamente todos os departamentos da Amafresp. “Eu assessoro todas as áreas do plano cujos processos necessitam de algum embasamento técnico. Por exemplo, os programas de prevenção, ADA e Home-care, processos de credenciamentos de novos serviços de assistência à saúde, solicitação de reembolsos e também respondo a dúvidas e questionamentos feitos pelos filiados Amafresp”. Ele também destacou que assessora a diretoria da Amafresp na inscrição de novos filiados, na alteração e aprimoramento de questões técnicas do regulamento e até novos projetos.

Tanto a Auditoria quanto Assessoria Médica são ferramentas de gestão essenciais para que as instituições de saúde sobrevivam com qualidade e equilíbrio financeiro, respeitando ainda as relações entre profissionais de forma ética e transparente, o que se traduz em acesso à assistência à saúde justa, segura e eficaz, mantendo a Amafresp no mercado de maneira competitiva, crescente e sustentável.