Artigo

Fraudes em planos de saúde

29 jul 2017 • Fabieli de Paula

Por: Dr Carlos Roberto Ramos Pereira 
Médico Auditor (Gestão de Risco em Saúde)

A fraude é predatória em toda a cadeia de planos de saúde, haja visto o número de operadoras que fecharam suas portas nos últimos anos, em sua maioria por má gestão acompanhada de fraudes. É condenável qualquer atitude deste tipo! Pois, o princípio dos bons profissionais deve ser essencialmente caráter, ética e competência. Somente desta forma o mercado se manterá saudável.

Para se ter uma ideia do impacto econômico provocado pela má gestão na saúde, segundo um cálculo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), R$ 22,5 bilhões dos gastos de operadoras de planos de saúde no País em 2015 foram desperdiçados por consequência de fraudes e procedimentos desnecessários. Isso representa 19% do total de despesas das operadoras, que somaram R$ 117,24 bilhões. O IESS identificou, ainda, que 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames laboratoriais não são necessários. No fim alguém acaba pagando pela ineficiência e desonestidade, pois tudo isso acarreta o encarecimento de planos de saúdes e tratamentos.

Para combater os prejuízos provocados pelos fraudadores – que só abalam a imagem das operadoras e dos corretores –, as empresas do segmento devem agir com o rigor da lei, tanto para os profissionais do setor como para o cliente. É necessário investir na transparência dos processos e julgamentos, com regras mais definidas e prazos mais eficientes. Uma boa forma de esclarecer e evitar a má conduta é com orientação via informativos físicos e eletrônicos.

A tecnologia também pode ser uma aliada das instituições e pacientes na transparência das transações nos procedimentos de saúde, pois ajuda muito no cruzamento de informações entre os beneficiários e as instituições. A criação de mecanismos e aplicativos podem auxiliar neste processo.

Não restam dúvidas de que, com as fraudes, todos – pacientes, planos de saúde e o sistema como um todo – acabam perdendo mais do que “ganhando”, pois o desperdício do dinheiro que as empresas gastam com a fraude poderia ser revertido em custos menores nos planos de saúde, favorecendo os beneficiários e empresa. Afinal, se isso não existisse, os resultados seriam bem melhores para todos.