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Diretor da Amafresp fala sobre coparticipação

29 maio 2014 • Giselle Santos

Diretor da Amafresp fala sobre coparticipação

Luiz Carlos Toloi Junior explicou o que é a coparticipação na Amafresp

O que é coparticipação em um plano de saúde?
A coparticipação é o valor pago pelo filiado, além da mensalidade, pela realização de alguns procedimentos específicos e existe em praticamente todos os sistemas de saúde nacionais.
É bom ressaltar que a coparticipação não limita qualquer utilização, ou seja, o filiado pode utilizar quantas consultas ou procedimentos médicos necessitar. No entanto, a partir de uma determinada quantidade, ele participa com parte do custo.

Qual é sua legalidade?
De acordo com a Resolução CONSU nº 8, editada pelo Ministério da Saúde e publicada no Diário Oficial da União de 4/11/1998, a coparticipação pode ser estabelecida desde que não caracterize o financiamento integral por parte do usuário para os atendimentos constantes no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Como funciona a coparticipação na Amafresp?
Em nosso plano de saúde, a coparticipação é adotada somente nos procedimentos mais simples e depois de um determinado número de utilizações, e não é aplicada nos serviços de alto custo como, por exemplo, nas internações, cirurgias, quimioterapia, entre outros. É importante ressaltar que, na Amafresp, a coparticipação está prevista no artigo 4º e 5º do Regulamento do plano.

Quais os percentuais que o filiado Amafresp tem que pagar de coparticipação em procedimentos simples?
A Amafresp possui um importante diferencial em relação aos outros planos de saúde; aplica-se a coparticipação somente depois de um determinado número de procedimentos utilizados pelo filiado. O percentual e número de utilização são variáveis, de acordo com o serviço utilizado. Assim, por exemplo, a coparticipação nas consultas médicas é somente após 12 utilizações ao ano, onde o filiado paga 50% do valor de convênio. Para fisioterapia, inclusive pilates após 45 sessões, também é cobrada a coparticipação de 50%. Vale lembrar que isso não limita o filiado a utilizar o plano. Ele pode usar quantas vezes necessitar de uma consulta ou um procedimento, por exemplo.

Quais as vantagens da coparticipação para o filiado?
Esse sistema apresenta vantagens para o equilíbrio financeiro do plano de saúde, pois conscientiza o filiado, que passa a ter mais critério ao marcar consultas e ao fazer exames, que são os procedimentos aos quais a coparticipação é aplicada. A receita obtida com a coparticipação dos filiados é deduzida no rateio para a composição do valor da cota. Além de não elevar os custos que são rateados entre os filiados, a coparticipação proporciona mais eficiência ao plano e reajustes menores das mensalidades para todos. Se não existisse a coparticipação, o valor da cota seria maior. Só no ano de 2013, a Amafresp recebeu R$ 521.853,52 de coparticipação.