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Auditoria Amafresp: eficiência e qualidade com otimização das despesas

09 jan 2017 • Fabieli de Paula

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Ter um olhar diferente e qualificado sobre a rede credenciada: esse é o papel da área de Auditoria Médica da Amafresp, que tem em sua essência o árduo trabalho de aliar o bom atendimento a custos adequados. Dessa forma, todos saem ganhando: o filiado terá o atendimento qualificado que espera e, consequentemente, o plano consegue administrar melhor suas despesas, reduzindo desperdícios.

A auditoria da Amafresp é composta pelos médicos Walter Lyrio do Valle, Jonas Brudniewsky, Dr. Pedro Hsieh, pela enfermeira Claudia Renata Alves e mais uma empresa especializada em auditoria de enfermagem. Uma equipe experiente e concisa que atende à Amafresp, com seus mais de 19 mil filiados, nos hospitais credenciados.

Dr. Walter Lyrio, que, além de auditor médico, é assessor da Amafresp,  conta  sobre a atuação e resultados da auditoria médica e de enfermagem em 2016, além das projeções para o futuro.

Fale sobre a importância do trabalho da Auditoria Médica da Amafresp.
A Auditoria médica da Amafresp realiza análise das contas dos serviços ou procedimentos prestados pelos credenciados da rede, com a finalidade de apurar irregularidades e inconsistências nos processos de diagnósticos e tratamentos dispensados aos filiados, sempre visando melhorar a qualidade no atendimento do paciente e também otimizar as despesas.

Explique a rotina de trabalho da auditoria.
Dividimos o trabalho em três modalidades. A primeira é a preventiva e é realizada para os procedimentos que necessitam de autorização prévia junto ao setor Central de Guias. A segunda, operacional, ocorre por observação direta dos fatos e documentos durante e após os procedimentos, momento no qual os auditores realizam visitas aos pacientes internados. Já a terceira é a analítica, que consiste na análise de relatórios, processos e documentos e da sua comparação com os indicadores gerenciais.

Quando falamos em administrar melhor as despesas e reduzir custos podemos mensurar esses resultados?
Sim. Atualmente as despesas com internações e pronto-socorro representam 60% do total do Custo Assistencial da Amafresp. A auditoria médica e de enfermagem consegue reduzir  esses custos em quase 5%, ou seja, de janeiro até outubro deste ano, tivemos uma economia de  R$ 5.321.426,75.

Nesse valor de mais de R$ 5 milhões está contabilizada a economia gerada com as compras de materiais?
Não. A economia com a Compra de materiais OPMES (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) nesse mesmo período foi de R$ 5.170.953,65, ou seja, se somarmos os dois valores, temos uma redução de custos no valor de R$ 10.492.380,40.

Quais os planos e metas da Auditoria médica e de enfermagem para 2017?
Queremos intensificar o nosso trabalho, principalmente no acompanhamento das internações. Atualmente focamos em casos de alta complexidade, porém percebemos a necessidade de monitorar o filiado desde o início do processo. Para isso, iniciamos  um projeto com médicos e hospitais parceiros que nos permitam melhorar este controle. Além disso, a equipe de enfermagem fará visitas periódicas aos pacientes internados, com a finalidade de identificar em tempo real, eventuais divergências nas cobranças.